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산재보험 의료재활수가체계 개선방안 연구
  • 저자 이현주,권범선,박성애,장병조,문무성,임송학
  • 출판일 2002.04.30
  • 판매가 12000 원
  • 재고 재고없음
  • 페이지수 311 페이지
절판  구매불가
  • 목차
    요 약

    제1장 서 론

    제1절 연구의 배경 및 필요성
    제2절 연구의 목적
    제3절 연구의 범위 및 내용

    제2장 의료재활서비스와 산재보험제도

    제1절 의료재활서비스의 개요
    1. 의료재활의 중요성
    2. 의료재활의 유형
    제2절 산재보험 요양급여체계의 특성
    1. 요양급여와 요양기관과의 관계
    2. 요양급여의 적용기준 및 방법
    3. 요양급여의 유형
    4. 요양급여 지급방식
    5. 의료수가체계

    제3장 산재보험 의료재활수가체계
    제1절 산재보험 의료재활수가체계 특성
    1. 의료재활서비스의 범위
    2. 의료재활서비스의 유형
    3. 의료재활수가 산정방법
    4. 의료재활수가의 제한규정
    5. 의료재활수가 적용방법
    6. 특수 또는 새로운 의료재활서비스 수가 적용
    7. 의료재활수가 심사기준(지침)
    제2절 산재보험 의료재활수가체계 현황
    1. 요양급여와 의료재활서비스
    2. 의료재활수가 수준
    3. 주요 상병별 의료재활서비스 유형
    4. 요양기관종별 의료재활서비스 유형
    제3절 비급여 의료재활수가체계 특징 및 유형
    1. 비급여 수가체계의 특성
    2. 의료재활수가 검사유형
    3. 의료재활수가 치료유형
    제4절 산재보험 의료재활수가체계의 문제점
    1. 상병별 의료재활수가 인정의 획일화
    2. 의료재활수가 제한규정 완화의 비실효성
    3. 의지 및 보조기 장착 후 보행훈련 항목의 비형평성
    4. 재활사회사업 인정범위의 비현실화
    5. 진폐환자를 위한 호흡기 재활치료 인정기준의 비현실화
    6. 산재보험 독자적인 의료수가 항목 미흡
    7. 산재의료관리원의 의료재활 전문성 미흡
    8. 의료재활수가 심사기준의 전문성 결여
    9. 산재보험 보장구 지급제도의 비현실화

    제4장 우리나라 보험제도별 의료재활수가체계
    제1절 자동차보험제도
    1. 자동차보험의 요양급여 적용범위
    2. 요양급여의 인정범위
    3. 요양급여의 제한(비인정범위)
    4. 진료수가의 산정
    5. 의료재활수가체계 및 비급여 항목
    6. 자동차보험 진료비 중 의료재활서비스 구성비
    제2절 의료급여(의료보호)제도
    1. 의료급여제도의 의의
    2. 의료급여 기준
    3. 의료급여수가체계
    4. 의료재활수가체계 및 비급여항목
    제3절 공무원연금제도
    1. 공무상 요양의 범위
    2. 공무상 요양급여 지급절차
    3. 의료재활수가체계 및 비급여항목

    제5장 외국 산재보험의 의료재활서비스 체계 및 시사점
    제1절 독일 산재보험의 의료재활수가체계
    1. 의료수가체계
    2. 의료재활수가 유형
    3. 재활스포츠와 재활기능훈련
    4. 시사점
    제2절 일본 노재보험의 의료재활수가체계
    1. 의료수가체계
    2. 의료재활수가 유형
    3. 노재보험의 독자적인 의료재활수가 항목
    4. 시사점

    제6장 산재보험 의료재활수가체계 개선방안
    제1절 의료재활수가체계 개선을 위한 기본방향
    제2절 산재보험 요양급여체계의 의료재활수가 개선방안
    1. 상병명에 따른 의료재활서비스 인정
    2. 재활사회사업 산정기준 완화
    3. 호흡재활치료 산정기준 완화
    4. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 관련 당연 적용
    5. 상당인과관계에 따른 재활수가 항목 인정
    6. 산재환자 특성에 맞는 진료비 심사기준 마련
    제3절 산재보험 별도의 의료재활수가체계 개선방안
    1. 통합재활프로그램을 통한 신체능력 복원
    2. 사회복귀준비를 위한 취업전 의료평가 요양급여화
    3. 보장구지급체계 개선
    4. 수가계약제도 도입

    제7장 산재환자를 위한 가정간호사업 도입방안
    제1절 가정간호사업 도입의 필요성
    제2절 국민건강보험에서의 가정간호사업 현황
    1. 국민건강보험에서의 가정간호사업 도입배경
    2. 가정간호수가체계 현황
    제3절 일본 노재보험에서의 가정간호사업
    1. 지정절차
    2. 방문간호대상자
    3. 방문간호비용의 청구
    4. 방문간호비용 산정방법
    제4절 가정간호사업 도입방안 모색
    1. 가정간호사업 도입시 고려해야 할 사항
    2. 가정간호수가체계 분석
    3. 가정간호 이용에 따른 의료비용효과 추정

    제8장 결 론

    참고문헌
  • 요약
    1. 연구의 필요성 및 목적 - 1963년 입법화된 산재보험은 다른 사회보장제도보다 먼저 도입된 사회보험이며 근로자의 업무상 재해 및 질병에 대한 치료와 보상을 제공함으로 써 산재근로자 가족과 그 가족의 생활안정을 도모하는 데 성과를 거두었음. - 산재보험 요양급여체계는 국민건강보험과 함께 국민의 건강권을 지켜나가는 우리나라 의료보장제도의 양대축으로서 타 보험제도에서 요양급여의 기준이 되는 선도적인 역할을 담당해 옴. - 산재보험 의료재활의 범위를 결정하는 요양급여 수준은 치료 중심의 국민건강보험 요양급여기준 및 진료수가체계를 준용하고 있어 산재환자에게 적합 한 요양급여 제공에 한계가 있음 - 산재환자는 부적절한 진료, 불필요한 장기치료행태라는 파행적 진료관행을 조장하게 되고 의료공급자인 요양기관은 산재환자 장기요양에 따른 경영수 지 악화라는 이유로 산재환자의 진료를 기피하거나 불필요한 장기요양을 부추기는 등 산재환자를 위한 적정한 의료서비스가 이루어지지 못하고 이러한 악 순환이 반복되고 있음. - 산재환자 특성에 맞는 의료재활수가체계를 개선하여 산재환자에게 절실한 의료욕구를 충족시키고 양질의 의료재활서비스 제공을 통한 성공적인 사회복귀 를 실현하는 데 연구의 목적이 있음 2. 의료재활서비스와 산재보험제도 ○ 의료재활의 개요 - 의료재활은 환자의 신체적, 심리적 능력의 회복을 꾀하고 잠재능력을 발휘할 수 있도록 하는 의학적 수단으로서 신체적 장애를 예방하고 신체적 장 애를 제거 또는 경감시키거나 장애가 잔존하더라도 그 제약 내에서 그의 능력을 최대한 발휘하여 생활할 수 있도록 훈련시키는 전문의료활동 영역임. - 의료재활은 수술, 변형의 과정, 마비에 대처하는 훈련 등과 같은 기본적인 기능장애의 개선을 도모하는 방법, 보장구 등을 활용하여 기능장애를 대체할 수 있는 방법, 장애인이 자립생활을 영위할 수 있는 생활환경, 직장환경의 개선 등을 의료적 입장에서 자문하고 서비스하는 방법으로 구분함. - 일반적으로 요양기관에서 시행하고 있는 의료재활서비스 유형은 크게 물리치료(이학요법), 운동요법, 작업치료 등으로 구분하고 있음. ○ 산재보험 요양급여체계의 특성 - 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 요양기관(산재보험 요양기관 지정제도)이 현물급여방식인 의료서비스를 제공하고 있으며 예외적으 로 보험자가 산재환자에게 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있음. - 요양기관이 산재환자에게 제공한 의료서비스에 대한 보상체계는 국민건강보험 의료수가체계와 같이 의료행위와 재료들을 세분하여 각각의 단위수가를 적 용하는 행위별수가제(fee-for-service)를 적용하며 현재 건강보험과 함께 산재보험의 수가 환산지수는 55.4원으로 계약되어 고시되어 있 음. - 산재보험 요양급여의 범위는 국민건강보험법의 내용을 적용하여 ① 진찰 ② 약제 또는 진료재료와 의지, 기타 보장구의 지급 ③ 처치·수술 기타 의 치료 ④ 의료시설에의 수용 ⑤ 간병 ⑥ 이송 ⑦ 기타 노동부령이 정하는 사항으로 규정함. - 산재환자를 위한 요양기관의 의료서비스 향상을 증진시키기 위하 여 국민건강보험 요양기관 종별가산율에 별도의 비율을 가산함으로써 건강보험 기준 보다 일정수준 높은 수가를 적용함. - 건강보험 요양급여비용의 내역이 근로자 보호를 위하여 적당하지 않다고 인정되는 항목에 대해 국민건강보험과 별도로 산재보험심의위원회를 거쳐 노동 부 장관이 고시한 내용을 두고 있음. - 산재보험 요양급여의 비급여 항목은 ① 업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약, ② 산재보험 요양급여 산정기준 규정에서 정하 지 않은 요양급여, ③ 상급병실 사용료 차액, ④ 지정진료에 관한 규칙에 의하여 실시한 지정진료이며 산재환자 본인이 전액 부담해야 함. - 근로복지공단은 진료비 심사·지급업무를 함께 하고 있으며 진료비 적정심사를 위하여 건강보험심사평가원의 진료비 심사기준을 준용하여 적용하고 있 음. 3. 산재보험 의료재활수가체계 ○ 산재보험 의료재활수가체계의 특성 - 산재보험 의료재활서비스의 범위는 건강보험에서의 의료재활서비스 범위를 그대로 적용하며 약물투여 또는 처치 및 수술 등에 의하여 치료효과를 얻 기 곤란하여 재활 및 물리치료(이학요법)가 보다 효과가 있다고 인정되는 경우에 재활 및 물리치료를 실시함. - 국민건강보험 의료재활서비스의 급여형태를 적용하여 시설 및 전문인력 유무에 따라 기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치 료료로 구분함 - 현행 국민건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치점수는 장비별 수가체제가 아닌 행위별 수가체제이며, 수입 또는 국내 생산제품이라도 소정의 수입 또는 제조 허가를 받지 않은 장비를 임의로 설치하여 요양급여비용을 산정하거나 환자에게 전액 부담시킬 수 없음. - 운동요법 및 작업치료수가체계는 소요시간, 기구사용 여부 및 해당 전문치료사의 필요성 여부에 따라 단순·복잡·특수 3단계로 구분하여 수가기준 을 정하고 있음. - 동일 환자에 대하여 2가지 이상 상병의 병변이 각각 상이하거나 동일 상병의 병변이 각각 다르다 하더라도 외래는 1회, 입원은 2회까지만 해 당 행위료를 산정하도록 하고 예외적으로 진료상 필요하다는 서면에 의한 의사의 소견이 있는 경우 추가로 인정이 가능함. - 건강보험심사평가원의 진료심사평가위원회의 별도 심의를 거쳐서 정한 요양급여비용의 심사기준(지침)을 산재보험의 진료비 적정심사를 위하여 건강보험 심사평가원의 심사기준을 적용하고 있음. ○ 산재보험 의료재활수가체계 현황 - 2001년도 산재보험요양급여 인당 평균진료비는 411만원이며 이중 8.3%(34만원)가 의료재활서비스 비용에 해당됨. - 종합전문요양기관은 단순재활치료 중심으로 시행되었고 종합병원과 병원급은 기본물리치료가, 의원급은 단순재활치료를 중심으로 시행하였음. - 2001년도에 의료재활수가는 16.2% 정도 인상됨. ○ 비급여항목의 의료재활서비스 유형 - 의료재활수가 검사항목 : 등속성 기능검사, 경직진자검사, 인지유발전위검사, 의지추적검사(간단), 의지추적검사(의지착용 후 기능검사), 보조기 추적검사. - 의료재활수가 치료항목 : 견인요법(중력이용), 이온삼투요법, 스트 레칭운동, 근력강화운동, 처방(의지/보조기), 보조기훈련(각 신체부위 당), 상지의지훈련, 하지의지훈련, 의지훈련(근전조절용), 외래 환자심장재활, 심혈관계재활, 가족과의 회의, 포괄적 재활평가, 근육재교육치료, 수압팽창술, 테이핑법(부위별), 천당관절차단술(한쪽). ○ 산재보험 의료재활수가체계 문제점 - 다발성 질환과 중복장애가 많고 치료의 최종 목표가 사회복귀인 산재환자의 재활치료에 단일 질병의 적정치료를 보장하는 건강보험수가체계를 준용하 고 있는 산재보험 의료재활수가체계만으로는 산재보험 의료재활의 목적을 달성하기 어려움. - 대다수가 다발성 상병인 산재환자에게 요양형태별로 항목과 치료 횟수가 제한되어 있어서 여러 부위에 이학요법이 시행되지 못하여 불충분한 치료를 야기시킴. - 재활사회사업료는 이학요법료의 특수재활치료료 항목으로 선정되어 있어 재활의학과 전문의가 반드시 상근해야 하고 재활의학과 전문의의 진료의뢰가 있 어야 수가산정이 가능함. 정신과 영역에서도 정신과 전문의가 상근해야 하고 정신과 전문의의 의뢰에 한하여 인정하고 있으며 재활사회사업으로 인정하 고 있는 수가항목도 개인력 조사, 사회사업지도, 사회조사, 가정방문 4종목의 서비스로 국한되어 있으며 요양기관 중 인정할 수 있는 횟수가 제한되 어 있음. - 진폐환자에게 시행되는 호흡재활치료는 상근하고 있는 재활의학과 전문의의 처방이 있어야 수가 산정이 가능한 전문재활치료료 항목이기 때문에 다른 과에서 재활의학과로 의뢰를 해야 진폐환자에게 호흡재활치료를 할 수 있으며 산재의료관리원 및 진폐지정 의료기관은 산재보험법에 내과전문의로 한정되 어 있어 건강보험 의 요양급여 산정기준과 배치되어 진폐환자가 호흡재활치료를 제공받을 수 없는 체제임. - 재활관련 수가 항목은 의지 및 보조기 장착 후 보행훈련 항목 1개에 불과하며 정밀한 훈련을 요하는 상지의지 및 보조기 장착과 관련된 훈련항목 이 부재한 상태임. - 산재전문의료기관의 의료재활서비스 항목은 주로 단순재활치료로 이루어져 있어 전문의료재활서비스 기능이 부족한 상태임(기본물리치료 : 8.8%, 단순재활치료 : 66.3%, 전문재활치료료 : 24.9%). - 전문재활치료를 요하는 산재환자(재해발생일 2년 이상) 진료비 심사는 환자의 상태 및 재활프로그램에 따라 이루어져야 하나 객관성 및 전문성이 결여된 일률적인 심사로 인하여 진료비가 조정되면 요양기관은 산재환자에게 재활관련 서비스를 제한하여 결과적으로 산재환자의 재활치료와 사회복귀 의욕 이 저하됨. - 지급되는 보장구를 품목별로 내구년한을 정하여 지급하고 있어서 형평성의 문제가 있고 지급절차가 복잡하거나 장시간 소요되는 등 보장구 지급제도 가 비현실적임. - 의료재활서비스에 있어 단순재활치료료 및 전문재활치료료에 해당하는 항목들은 기구를 이용하여 시행하는 경우가 일반적으로 건강보험심사평가원에서는 이학요법료의 수가 신설을 위하여 수입 및 제조허가를 받은 수입 또는 국내 생산제품의 기구의 효능 및 단가수준을 결정하고 있으나 산재보험의 진료비 심사업무 부서는 이러한 객관적인 기준에 의하여 별도의 수가체계를 정비할 수 있는 내부역량이 부재함. - 산재보험 요양급여 중에서 건강보험에서 정하지 않은 요양급여 수가수준이 건강보험의 비급여 수가수준에 미치지 못하며 건강보험의 급여결정 및 수가 수준 결정방식이 보험자 중심의 수가결정방식으로 요양기관의 수익성에 부정적인 요인으로 작용하여 결과적으로 산재환자를 기피하는 상황을 초래 4. 우리나라 보험제도별 의료재활수가체계 ○ 자동차 보험제도 - 자동차 운행으로 인한 사고로 요양기관에서 진료를 받았거나 받고 있는 자가 자동차 사고로 인한 상병을 진료하기 위해 소요된 비용은 자동차보험 진료수가체계에 의해 적용받음. - 요양기관은 국민건강보험법 규정에 따라 건강보험 진료수가 및 약제비 산정기준에 의한 자동차보험 진료비를 산정하고, 건강보험의 일부 비급여 항목 에 대해서는 별도 규정을 마련하여 적용하고 있으며 특징적인 것은 교통사고와 상당인과관계가 있는 통상의 진료비는 보험자의 지불을 원칙으로 하고 있 음. - 건강보험기준과 달리 규정할 필요가 있는 항목은 자동차보험 진료수가에서 별도의 규정을 두어 진료의 제한규정을 완화하고 있음. - 자동차보험의 의료재활수가체계는 건강보험과 별도 규정한 항목이 있는데 건강보험의 이학요법료에서 입원의 경우 횟수에 제한을 두고 있는 표층열치 료, 간헐적 견인요법, 전기자극치료, 경치전기신경자극, 간섭파치료 항목에 대하여 실제 시행한 횟수를 인정(총진료비 중 이학요법료가 차지하는 비 율 : 전체 8.6%, 종합전문 4.8%, 종합 6.2%, 병원 7.7%, 의원 12.8%). - 건강보험의 비급여항목 중 cybex특수검사(간단/복잡)를 자동차보험 급여항목으로 정하고 있음. ○ 의료급여제도 - 국민기초생활보장법에 의한 수급권자와 일정 수준 이하의 저소득층과 같이 생활이 어려워 의료문제를 해결할 수 없는 경우, 국가재정으로 모든 질병 이나 부상, 출산 등에 대한 진찰, 검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술과 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송, 기타의 의료목 적 달성을 위한 조치를 해주는 의료보장정책임. - 1차 의료급여기관 및 보건의료원에서의 1단계 진료, 2차 치료기관 및 제 3차 의료급여기관 중 보건복지부장관이 따로 정하는 의료급여기관에서 의 2단계 진료를 받은 후 3차 진료(2001년 기준 : 22개소)를 받아야 하며 단계별 진료절차를 정한 것은 의료자원의 효율적 활용과 대학병원 으로의 환자 집중현상을 방지하고 국민세금으로 조성된 의료급여기금의 안정화를 도모하기 위함. - 의료급여진료비의 본인부담은 1종 의료급여 수급권자의 경우에 본인부담이 없으나, 2종 의료급여 수급권자가 1차 의료급여기관 외래로 진료를 받 는 경우에는 진료당 본인부담금을 제외한 나머지의 모든 비용을 의료급여기금에서 부담하고, 2차 의료급여기관에서 외래진료를 받은 경우는 총 진료비 의 20%를 부담함. - 의료급여법의 규정에 의한 의료급여의 수가는 건강보험 수가기준을 동일하게 적용하고 있어 의료급여에서의 재활수가는 별다른 특이사항이 없음. ○ 공무원연금제도 - 공무원의 퇴직 또는 사망과 공무로 인한 부상, 질병 및 폐질에 대하여 적정급여를 실시함으로써 공무원 및 그 유족의 생활안정과 복지증진에 기여 하는 데 그 목적이 있음. - 공무상요양급여는 공무상 절차에 의해 관련 공단으로부터 요양승인을 받은 경우에 해당되며, 공무상요양승인은 공무원연금관리공 단이나 국방부로부 터 요양승인을 받은 경우에 요양급여비를 받을수 있음. - 공무상 요양비의 비용산정 방식은 기본적으로 건강보험 적용급여 및 수가기준을 적용하며 국민건강보험법의 규정에 의해 산정한 요양비를 초과하거나 요양 이외에 소요되는 비용으로 산재보험법 요양급여 규정을 적용하고 건강보험과 산재보험과 별개의 공무원연금법에 의한 공무상특수요양비 산정기준 적용 함. - 공무원연금제도의 공무상요양의 범위는 국민건강보험과 산재보험 요양급여의 범위를 준용하고 있어 별도의 의료재활수가체계는 없으나 국민건강보험과 산 재보험 요양급여의 범위 이외의 요양에 소요되는 비용으로 대통령령이 정하는 요양비는 공무원연금관리공단의 승인을 받아 인정이 가능함. 5. 외국 산재보험의 의료재활서비스 체계 및 시사점 ○ 독일 - 독일 산재보험은 산재보험운영기관연맹들(산업부문 산재보험조합총연맹, 농업부문 산재보험조합독일연맹, 사고보험독일연맹)이 의료보험 독일연방의사협 회 및 의료보험 독일연방치과의사협회와 요 양진료 시행, 의사 및 치과의사의 보수 및 의료행위 정산의 종류와 방법에 관한 계약을 체결하는 수가계약 제 방식으로 운영함. - 의료행위에 대한 보상은 협의된 수가목록을 따르며, 산재보험계약 의사의 의료행위는 별도의 진료보수 목록에 의하여 보상되며 의료수가 목록에 포함 되어 있지 않은 의료행위의 확정, 분류 및 평가 그리고 의료수가 목록의 해석과 계속적인 개발을 위하여 상설위원회를 두고 있음. - 물리치료 유형 : 흡입, 물리치료, 운동치료, 마사지, 수치료와 찜질, 온열치료, 전기요법 등이 있으며 정규적으로 개최되는 훈련이 이루어지 는 범위 내에서 의사의 지도·감독하에 그룹으로 진행되는 운동치료적 훈련의 재활스포츠와 기관(organ) 기능의 유지 보존, 기능장애의 제거 또 는 개선, 개별기관시스템·신체부위 기능손상의 감소에 기여하기 위한 재활기능훈련이 있음. - 의료재활수가체계뿐 아니라 요양급여의 수가결정방식은 산재보험의 관장자와 요양기관 대표자 계약에 의한 수가계약제 방식으로 운영되고 있음. - 의료재활 항목에 있어서는 우리나라의 것과 특별한 차이가 없으나 산재환자에게 재활스포츠와 재활기능훈련(건조체조, 수욕체조)을 통한 체계적인 의 료재활서비스를 적용하는 것은 산재환자의 강한 의지력 함양과 정신적 스트레스 해소에 유익하다고 할 수 있음. ○ 일본 - 「노재진료비산정기준」은 후생노동성과 일본의사회 등 관계기관이 협의·검토하여 그 기준을 정하고 이러한 기준에 의하여 요양기관에 노재진료비를 지 급함. - 노재진료비산정기준은 진료보수의 산정방법에서 원칙적인 부분과 특례적인 부분 등으로 구성되고, 원칙적인 항목은 건보점수표에 준하여 산정하며 별도 의 특례요금을 적용함. - 진료비 산정방법의 원칙은 특별히 상처를 입은 상태가 복잡한 것의 빈도가 높은 것, 환부의 오염도가 일반 상병에 비하여 광범위하고도 심층적이 며, 그 처치에 수고와 시간이 걸리므로 건강보험의 진료보수점수표와 차이를 두고 있음. - 지정의료기관 등이 산재환자에 대하여 실시하는 진료내용이 건강보험, 기타 의료보험에서 인정되지 않아도 보험자인 정부가 그 산 재환자의 요양 상 필요하다고 인정되는 것이라면 대부분 건보점수 표를 준용하여 보험급여대상이 되고 있음. - 건보점수표에서 정하지 않은 진료행위나 의약품이 있는 경우에 노동국장에게 문의하여 산재환자에게 필요한 진료행위나 의약품이라고 인정하면 그 범위 내에서 인정하고 있음. - 건강보험의 의료재활수가체계는 사회복귀요법료라고 하며 기본적 동작능력의 회복을 목적을 하는 이학요법이나 응용적 동작능력과 사회적 적응능력의 회 복을 목적으로 한 작업요법, 심질환 rehabilitation, 언어능력의 회복을 목적으로 한 언어요법, 섭식기능요법, 기능훈련으로 구분하며 1일 1회에 한하여 산정하고 있으나 노재보험에서 는 1일 2회 이상 실시한 경우에는 주된 실시점수에 10점을 가산하고 있어 노재환자가 건강보험환 자보다 충분한 치료를 받을 수 있도록 함. - 건보점수표에 점수화되어 있으나 노재보험이 독자적으로 정한 항목(초진료와 재진료)은 사지 상병에 대한 처치, 수술 등에 관련된 특례 취급, 노 재치료계획 등이 있어 별도의 가산을 적용함. - 건보점수표에 점수화되어 있지 않은 항목 중 노재보험이 독자적으로 정하여 노재환자를 위한 진료에 타보험과 차별화를 두고 있음 : 재진시 요양지 도관리료, 재취로요양지도관리료 - 노재환자에게 실시하는 진료내용이 건강보험에서 인정되지 않은 항목이라도 요양상 필요하다고 인정되면 보험급여대상이 되고 있음. - 기능유지를 위한 지도 및 교육, 관리가 필요한 환자에게 이에 해당하는 항목을 시행한 경우 보상해 주고 있으나 우리나라는 의사진찰료 및 의약품 관리료 이외에 환자지도 및 교육과 관리와 관련된 수가항목이 거의 없는 상황임. 6. 산재보험 의료재활수가체계 개선방안 ○ 의료재활수가체계 개선을 위한 전제조건 - 사용자 보험료 부담능력에 따라 급여의 범위가 좌우되므로 급여의 범위설정은 해당 사회의 총체적인 사회·경제적 여건에 따라 결정되어야 함. - 요양기관들의 적정 진료량으로 의료서비스의 질이 향상되어야 하며 이에 대한 의료기관의 적정 의료수입이 확보되어야 함. - 산재보험 요양급여의 적정화 및 보험재정의 안정화를 위하여 의료재활과 관련된 진료비를 효과적으로 관리할 장치가 마련되어야 함. - 현재 우리나라의 의료체계의 큰 틀은 건강보험 요양급여체계를 따르고 있으므로 새로운 수가항목의 수가수준은 건강보험의 유사한 항목으로 적용함을 원칙으로 함. ○ 건강보험 요양급여체계 내에서의 산재보험 의료재활서비스 개선방안 - 횟수가 제한되는 의료수가 항목의 경우 입원은 1일 2회, 통원은 1일 1회를 원칙으로 하되 다발성 상병의 경우 상대가치점수의 1.5배 인정 - 재활사회사업료는 재활의학과 및 정신과를 포함하여 신경외과, 정형외과, 내과, 결핵과 전문의가 사회사업가에 의뢰하여 상담 및 교육을 시행한 경 우 산정하며, 해당 전문의가 있는 의료기관에 사회사업가가 상근하고 있는 경우 적용이 가능하도록 하고 치료기간 중 2회에 한하여 횟수의 제한규정 을 둔 항목은 상태의 경중에 따라 3단계(경증-중등도-중증)로 구분하여 치료기간 중 2-4-6회로 차등적용하도록 하며 개인력조사평가, 가족상 담, 사회사업상담 지도, 의료사회사업교육, 집단상담, 사회적응력증진프로그램, 입퇴원계획상담, 지역사회자원연결, 가정·지역사회기관방문 등 산재환 자가 좀 더 다양한 프로그램과 상담을 접하고 지역사회 자원연결 및 퇴원계획 등 여러 가지 적극적이고 다양한 재활사회사업 서비스를 받을 수 있는 여지를 제공해 줌으로써 재해근로 자의 재활 및 사회복귀를 촉진하고 의료의 질적 서비스를 향상시키기 위함. - 호흡재활치료(사-129)기준을 완화하여 재활의학과를 비롯하여 내과 및 결핵과 전문의가 상근하는 경우를 산정하며 1일 1회 산정 - 의지 및 보조기 장착 후 보행훈련을 폐지하고 건강보험수가를 준용하며 상지를 비롯한 하지의 의지 및 장착 후 보행훈련은 일상생활동작훈련치료 (사-124) 항목을 준용하여 일당으로 산정(보건복지부장관이 급여항목으로 기결정한 의료행위) - cybex 운동치료는 등속성 운동치료(사-116-나) 항목을 준용하여 일당으로 산정하며 별도의 급여항목으로 설정되어 있지 않으나 급여항목에 준용하도록 고시한 "건강보험 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항"을 산재보험환자에게도 동일하게 적용하도록 요양기관에 홍보하여 산재환자들 이 충분한 의료서비스를 받을 수 있도록 해야 함. - 의료재활서비스와 관련된 검사 및 치료분야에서 요양급여 비용의 본인 부담률을 요양급여 비용의 100분의 100으로 하는 급여항목은 재해와 상당 인과관계가 성립되는 검사 및 진료행위이므로 산재보험 요양급여에 포함되어야 함. - 현재 건강보험심사평가원의 심사기준을 준용하고 있는 산재환자의 진료비 심사기준은 산재환자 특성을 고려한 전문화된 심사기준을 별도 마련하여 산재 환자에게 적용해야 함. - 진료비·약제비심사위원회의 실질적인 기능을 더욱 강화하고 일률적인 진료비 심사방법을 개선하기 위하여 진료비·약제비심사위원회를 상설화하여 진료 비심사의 객관성 및 전문성을 갖추고 진료비심사 기준 및 결과를 공개적으로 시행하여 공정하고 투명한 진료비 심사가 이루어지도록 해야 하며 근로복지 공단 지역본부별 의료심사팀을 구성하여 지역특성에 따른 전문과목별 의사들을 비상임위원으로 두어 산재환자 상태에 따른 진료행위에 대한 전문화된 진료 비심사를 통하여 진료비가 지급되도록 해야 함. ○ 산재보험 독자적인 의료재활수가체계 개선 - 통합재활프로그램(IRP훈련)은 장애인 또는 환자에게 기기의 지급을 포함, 보장구의 사용에 따른 사후관리적, 후유증 예방 및 치료를 위해 의 사, 물리치료사, 보장구 제작기사, 운동분석전문가, 사회심리사 등 다양한 전문가 군(expert group)에 의하여 통합적, 유기적인 프로그램 으로 제공하는 예방선진기법의 과학적 신체재활프로그램으로 2001년 10월부터 시행 - 취업전 의료평가의 목적은 구직자의 건강수준을 판단하고 그에 적합한 일자리를 찾도록 하는 데 도움을 주므로 재활의학과 전문의에게 의뢰한 환자로 서 재해일로부터 치료종결일까지 1회 인정하며 수가수준은 11만원으로 추정함. 의료평가의 절차 및 방법, 수가수준, 대상자를 선정하기 위하여 한시 적으로 산재의료관리원 인천중앙병원에서 시범사업을 통해 표준화한 뒤 요양급여화할 필요가 있음. - 건강보험의 급여/비급여 항목에 포함되지 않은 언어치료, 인지 및 지각훈련, 포괄적인 재활평가, 가족과의 회의는 1∼3급 장해가 예상되는 중 증 산재환자에게 외상으로 인한 뇌병변이나 뇌혈관질환 등의 경우 신체장애와 동반되는 흔한 증상으로 산재보험에서 요양급여화해야 함(수가수준은 현재 건강보험에서 급여/비급여 평가중이므로 보건복지부의 결정 이후 결정). - 보장구 지급시 최초지급(요양 중 또는 요양종결시)의 경우 현행 방법으로 처리하며, 추가지급 및 수리시에는 사전신청 및 승인 절차없이 지급 또 는 수리가 가능하도록 하며 이를 위하여 보장구 품목별로 내구연한 만료 1개월 전에 추가지급 안내가 필요하며, 보장구지급체계 개선과 관련하여 보장 구 내구연한에 따른 추가지급을 2001년 12월 29일부터 시행하도록 산재보험 요양급여산정기준 개정·고시됨. - 보험자와 의료공급자간의 의료재활수가 계약제도를 도입해야 하며 산재보험 별도의 수가계약제를 도입할 경우 사회보험으로서 산재보험의 독자성 및 전 문성이 확보되며 의료공급자인 요양기관의 진료비 수익문제로 인한 산재환자의 기피현상이 해결될 것이므로 산재환자에게 양질의 의료서비스가 제공될 것 임. 7. 산재환자를 위한 가정간호사업 도입방안 ○ 가정간호사업 도입의 필요성 - 가정간호사업이란 한 국가의 보건의료 전달체계의 구성요소로서 급만성 질환을 앓고 있는 재가환자나 간호요구가 있는 자를 대상으로 건강증진, 건강 회복, 재활 또는 임종을 위해 의사의 처방에 의한 치료적 서비스와 전문 간호기술 및 교육을 제공하는 간호방법이며·가정을 보건의료 장소로 하여 전 문적인 간호를 제공하는 간호사업의 한 분야이며 단순히 장소가 가정이라는 점보다 간호의 대상이 가정 전체라는 데 의의가 있음. - 가정간호사업을 이용할 경우 환자와 보호자 측면에서는 입원기간 단축에 의한 직접비용이 감소하고 정서적 지지 및 만족감의 증진, 가족기능의 조기 회복 등 무형의 편익을 얻을 수 있으며 입원기간단축에 의한 간접비용이 감소되고, 병원의 측면에서는 병상회전율 증가에 따른 수익이 증가하고, 사회 적 측면에서는 초기퇴원에 의한 저렴한 서비스로의 대체효과에 의한 의료비 절감과 의료서비스 시설 및 인력의 효율적 활용, 입원 대기환자의 대기 기 간 감소 및 조기 의료수혜에 따른 편익을 얻을 수 있음. ○ 국민건강보험에서의 가정간호사업 현황 - 환자들이 입원하지 않고도 가정에서 가족과 함께 일상 생활을 하면서 필요한 서비스를 받을 수 있는 가정간호사업이 수요자 중심의 보건의료 공급구 조에 적합한 대안이라고 여겨짐. - 1990년 정부는 장기입원이나 불필요한 입원으로 인한 의료비 상승을 억제하고 의료자원의 효율적 활용과 환자의 의료이용 편의를 도모할 수 있 는 새로운 의료공급체계의 개발을 위하여 가정간호제도에 대한 법적 근거를 마련하였으며 1994년부터 병원중심 가정간호시범사업을 시행하여 그 결과 1, 2차 모두 이용환자의 의 료비 절감효과가 있는 것으로 입증되었음. - 국민건강보험에서 급여화하고 있는 가정간호수가는 가정간호기본방문료, 교통비 및 요양급여 행위별 상대가치점수에 의한 비용으 로 구성되어 있으며 2001년 7월부터는 의료급여제도에서도 가정간호수가를 급여화하였음. ○ 일본 노재보험에서의 가정간호사업 - 일본의 노재보험에서는 노재환자에게 방문간호사업을 시행하고 있으며 방문간호에 필요한 비용은 건강보험에서의 방문간호요양비에 관련된 지정방문간호비 용액의 산정방법에 정해져 있는 금액에 따라 산정하며, 기타비용은 건강보험이 정하는 바에 따라 이를 준용함. ○ 산재환자를 위한 가정간호사업 도입방안 모색 - 1999년 신규 장해판정을 받은 환자들이 현행 가정간호수가체계 내에서 조기 퇴원을 하여 가정간호를 이용하게 되었을 때 얻어지는 직접 의료비 용 절감효과는 9일의 입원 단축이 될 경우 : 절감되는 직접의료비용은 10,517,937,300원, 건당 절감된 직접의료비용은 396,300원이고, 30일의 입원 단축이 될 경우 절감되는 직접의료비용은 35,059,791,000원, 건당 절감된 직접의료비용은 1,679,400원임. - 산재환자들은 장기입원 경향을 보이며 계속적인 간호보호가 필요한 경우에도 적합한 수용시설이 없어 재가요양 대신 지속적으로 장기입원하는 상태에 있으므로, 이들을 가정간호사업이라는 제도적 장치를 이용하여 조기퇴원과 재활을 통한 조기복귀를 유도하여 비용절감을 꾀할 수 있도록 산재보험에 가정 간호사업을 도입해야 할 것임.
공공누리 마크 한국노동연구원 연구 발간물 보호 저작물 '공공누리' 출처 표시, 상업적 이용금지, 변경금지 조건에 따라 이용하실 수 있습니다.
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