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산재보험금 부정수급과 부당이득의 징수

  1. 대법원 2017-08-29 선고, 2017두44718 판결

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【판결요지】

산재보험법 제84조(부당이득의 징수) 제1항에 따라 근로복지공단은 보험급여를 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우 등 부당이득을 얻은 경우 급여액의 2배에 해당하는 금액 또는 급여액에 해당하는 금액을 징수하여야 한다. 다만 산재보험법 제90조(요양급여 비용의 정산)에 따라 근로복지공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 국민건강보험법 등에 따라 지급할 수 있는 건강보험요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 건강보험요양급여 등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단 등에 청구할 수 있는 바, 이에 따라 근로복지공단이 수급자로부터 징수할 금액에서 공제할 대상은 국민건강보험공단 등에 청구하여 ‘실제로 수령한 건보급여액에 해당하는 금액’이다. 

 

 

「산업재해보상보험법」(이하, 산재보상법) 제84조는 산재보험급여를 받은 자가 1)거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우, 2)수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 ① 장해보상연금, 유족보상연금, 진폐보상연금 또는 진폐유족연금을 받을 권리가 있는 자가 필요한 사항을 근로복지공단에 신고하지 않거나, ②수급권자 및 수급권이 있었던 자가 수급권의 변동과 관련된 사항을 근로복지공단에 신고하지 않거나, ③수급권자의 사망에도 불구하고 신고의무자가 그 사망 사실을 근로복지공단에 신고하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우, 3)기타 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우에는 그 급여액에 해당하는 금액(단, 위 1)의 경우에는 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하도록 하고 있다. 부정수급을 방지하는 한편, 부정수급이 발생한 경우 수급권자의 부당이득을 환수하기 위한 조치이다. 이 징수권은 특별한 사정이 없는 한 근로복지공단이 보험급여를 지급한 날부터 3년이 지나면 소멸한다(대법원 2009. 5. 14. 선고 2009두3880 판결). 

한편 산재보험 수급권자가 보험급여를 받는 경우 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따른 요양급여에 대한 수급권도 동시에 발생할 수 있다. 특히 산재보험법상의 요양급여에는 부상 또는 질병에 대한 진찰 및 검사, 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급, 처치, 수술, 재활치료, 입원, 간호 및 간병, 이송 등의 행위가 포함되는 바, 이러한 요양급여는 「국민건강보험법」 제41조의 요양급여 및 「의료급여법」 제7조의 의료급여와 동일하다. 따라서 산재보험법은 업무상 재해를 입은 근로자가 업무상 재해에 대한 인정을 받아 산재보험법상의 요양급여 결정을 받기 전까지 신속하게 재해로부터 복구될 것 및 중복수급의 문제를 피하기 위해 제42조에서 건강보험 또는 의료급여 우선적용 규정을 두고 있다. 즉 업무상 재해를 입고 요양급여를 신청한 근로자는 근로복지공단이 산재보험법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여(이하, ‘건강보험 요양급여 등’이라고 함)를 받을 수 있도록 하는 한편, 이에 따라 건강보험 요양급여 등을 받은 자가 「국민건강보험법」 등에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후 산재보험법에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 공단에 청구할 수 있도록 하는 제도를 두고 있다. 그리고 산재보험법 제90조 제1항에 따라 업무상 재해를 입은 근로자에게 「국민건강보험법」 등에 따라 국민건강보험공단(「의료급여법」의 경우에는 시장, 군수 또는 구청장, 이하 국민건강보험공단 등 이라고 함)이 수급권자에게 건강보험 요양급여 등을 우선 지급하고 그 비용을 청구하면, 근로복지공단은 그 요양급여에 해당하는 급여를 지급할 수 있다. 

그런데 산재보험법 제90조 제2항에 따라 근로복지공단이 수급권자에게 보험급여를 지급한 후 산재보험법 제84조 제1항 각 호가 규정하는 것과 같은 부당이득 징수사유가 발생함으로써 지급결정이 취소된 경우, 근로복지공단은 그 지급한 요양급여가 「국민건강보험법」 등에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면 해당 금액을 국민건강보험공단 등에 청구할 수 있다. 이 규정의 의미는 요양급여에 대한 1차적인 의무자가 국민건강보험공단에 있음을 나타내는 것인데, 근로자에게 적용되는 산재보험법상 보험급여가 취소되더라도 「국민건강보험법」상 요양급여권은 취소되지 않을 수 있으므로 산재보험법에 따라 근로복지공단이 의료기관에 기지급한 요양급여에 대한 부담분을 국민건강보험공단이 부담하게 되는 것이다. 특별법과 일반법의 관계로 이해하면 충분하다. 대신 산재보험법상 보험급여권이 취소되지 않으면 「국민건강보험법」 제53조 제1항 제4호에 기초하여 「국민건강보험법」상 요양급여는 제한된다. 그러므로 산재보험법에 따라 보험급여를 받은 수급권자의 보험급여권이 취소된 경우, 근로복지공단은 지급된 보험급여액 중 국민건강보험공단이 부담했어야 할 요양급여에 관한 부분을 국민건강보험공단에게 청구할 수 있고, 보험급여를 받았던 근로자로부터 징수할 금액은 국민건강보험 수급권자로서의 근로자가 받았어야 할 건강보험 요양급여액을 제외한 부분이 되는 것이다. 

검토대상 사건에서 제기되었던 문제 중 하나는, 근로복지공단이 근로자에게 징수할 부당이득 징수액이 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액에 국한되는 것인가, 아니면 아직 지급받지는 못했지만 향후 국민건강보험공단 등에 청구하여 받을 수 있는 금액까지도 포함되는 것인가 하는 것이다. 이 문제가 요양급여 취소결정을 받은 근로자에게 중요한 것은 산재보험법 제84조 제1항에 따라 보험급여 지급결정이 취소되는 경우 근로자는 지급된 보험급여액 전부 또는 2배에 해당하는 금액을 징수 당하게 되는 바, 근로복지공단이 국민건강보험공단 등에 청구하여 “받을” 금액까지 추징금으로부터 공제를 받을 수 있게 된다면 그만큼 근로자는 이익을 얻을 수 있게 되기 때문이다. 만약 “받은” 금액만큼만 추징금으로부터 공제될 경우, 보험급여 취소결정 당시 근로복지공단이 국민건강보험공단으로부터 받은 것이 없다면 근로자는 근로복지공단으로부터 받은 보험급여액의 전부 또는 2배를 추징당하게 된다. 그런데 이 문제에 대하여 산재보험법문은 비교적 명확하다. 산재보험법 제84조 제1항 단서는 “공단이 … 국민건강보험공단 등에 청구하여 <받은> 금액은 징수할 금액에서 제외한다.”고 규정하고 있기 때문이다. 

검토대상 사건에서 제기되었던 다른 문제는 산재보험법 제90조 제2항에 관한 것이다. 산재보험법 제90조 제2항은 “공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여 등에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 건강보험 요양급여 등에 해당하는 금액을 국민건강보험공단 등에 청구할 수 있다.”고 규정하고 있다. 요양급여와 관련하여 근로복지공단은 국민건강보험공단에 요양급여액을 청구해야만 하는 것이 아니라 “청구할 수 있다”고 규정하고 있으므로, 근로복지공단이 보험급여 지급결정을 취소하기 전에 미리 국민건강보험공단으로부터 요양급여액을 청구했던 경우라면 근로자로부터 징수해야 할 금액이 줄어들게 되지만, 그렇지 않았던 경우(즉, 이 사건과 같은 경우)라면 근로자로부터 보험급여액 전액 혹은 2배에 달하는 금액을 징수할 수 있게 되는 것이다. 근로복지공단이 「국민건강보험법」에 따라 국민건강보험공단이 지급할 수 있는 건강보험 요양급여 상당액을 국민건강보험공단에 청구할 수 있음에도 불구하고 청구하지 않으면 근로자가 보험급여를 환수당한 후 별도의 청구절차를 통해 이 금액을 청구해야 하는 수고를 들여야 한다. 그렇게 때문에 근로자로서는 이 규정을 기초로 근로복지공단이 국민건강보험공단으로부터 돌려받지 않은 요양급여액에 대해서까지 환수당하는 것에 대한 이의를 제기할 수 있다. 그러나 산재보험법 제90조 제2항은 근로복지공단의 재량을 인정하고 있고, 이에 기초하여 근로복지공단이 국민건강보험공단으로부터 「국민건강보험법」에 따른 건강보험 요양급여 상당액을 청구하지 않은 것이 재량권 남용이라거나 할 수는 없다. 

위와 같이 산재보험급여에 대한 부정수급과 부당이득의 징수에 관한 법리를 이해하다 보면 자연스럽게 한 가지 의문이 발생한다. 산재보험법상의 요양급여나 「국민건강보험법」상의 요양급여 모두 결국은 근로자의 치료비 등 의료기관에 지급된 비용에 관한 것인데 왜 공단 간에서 이 문제를 해결하지 않고 근로자에게 징수하는 조치를 취하는 것일까 하는 점이다. 그 답은 요양급여 시 근로자가 부담해야 하는 비급여 부분의 차이에 있다. 산재보험법에 따른 요양급여 수급의 경우 근로자가 부담해야 하는 비급여 부분은 「국민건강보험법」에 따른 비급여 부분보다 훨씬 적다. 그렇기 때문에 근로자는 국민건강보험제도를 통해서보다는 산재보험제도를 통해 요양급여를 받는 것이 유리하다. 그런데 근로자가 산재보험 수급권을 부정하게 취득하였다면 근로복지공단은 건강보험공단으로부터 「국민건강보험법」상 요양급여분 이외 추가적인 요양급여분을 부담한 것을 근로자에게 징수를 하게 될 수밖에 없는 것이다. 실무상으로는 근로복지공단과 국민건강보험공단의 협의에 따라 건강보험공단이 부담했어야 할 요양급여분 이외 근로복지공단의 추가적 부담분만이 근로자에게 징수되게 된다. 

검토대상 판결은 법률 해석상 큰 논쟁거리가 있는 사건은 아니다. 다만 산재보험금 부정수급과 부당이득의 징수와 관련하여 필자를 포함해 보험사무에 익숙하지 않은 사람들이 직관적으로 이해하기 어려운 측면이 있기 때문에 이 부분을 설명하면서 함께 이해해보고자 하였다. 

 

박은정(인제대학교 공공인재학부 교수)